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第二章 烧伤医疗技术的部门医治学理论焦点
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作者：中国中西医结合学会烧伤专业委员会 出版社：中国医药科技出版社 刊行日期：2000年6月烧伤是一种由皮肤热危险引起的全身系统性发病和疾病。在此卷中，着沉综合皮肤热危险发病及发病后的部门病理学焦点，揭示烧伤的根基发病及部门医治学基础理论。
一、发病学焦点
皮肤热危险后，其危险过程按发病先后阐发为三个危险阶段;物理危险阶段;生物化学危险阶段和坏死倾轧反映危险阶段。
1. 物理危险阶段 蕴含直接物理危险和间接物理危险。热源接触皮肤表表后，首先产生直接的热危险，导致接触的皮肤组织坏死变性，这一过程称直接物理热危险阶段。直接危险的热源脱离后，起初作用于皮肤上的热量并没有随热源的脱离而隐没，而是持续存留在皮肤上，这些留在皮肤上的残留热量持续与皮肤产生物理反映，产生累加热效应，再一次持续对皮肤造成热危险，这一危险过程约莫持续6～12幼时。这一热危险过程，称间接物理危险阶段。
2. 生物化学危险阶段 烧伤后，部门的生物化学危险产生在伤后1～72幼时，从发病的先后分热生物化学反映阶段和生物化学炎性反映阶段。伤后1～2幼时除被直接热危险致坏死的皮肤组织表，尚有成活能力的最先皮肤热危险组织区的毛细血管通透性增长，导致血管内液体向组织间渗出，造成组织缺氧;其次是热危险后尚有成活能力的伤区组织细胞，受到热刺激后除自身细胞代谢错乱产生水肿表，还同时开释大量的化学物质，这些化学物质不仅在部门加沉自身的危险和使周围未伤区皮肤组织造成危险，并且将进而导致全身系统性危险。目前对这些化学物质尚未彻底搞明显，重要是组胺、5－羟色氨、氢离子、激肽类物质等。这一阶段称热生物化学反映阶段。约莫在2幼时后，热生物化学反映持续作用于伤区成活的皮肤组织，导致组织细胞的一系列炎性反映，则由组织细胞的化学物质开释发展到伤区组织的炎性病理反映。伤区组织的这一炎性病理反映一旦启动，则导致伤区组织全方位立体式的病理危险，如炎性反映激活了毛细血管内的凝血系统，导致伤区微循环的进行性血栓形成，可使伤区成活的组织发展为坏死，甚至累及到周围未危险区组织因产生进行性血栓形成而造成组织缺血缺氧性坏死。这一发病过程持续到伤后72幼时，称生物化学炎性反映阶段。
3. 坏死倾轧反映危险阶段 危险72幼时后，伤区组织进入组织的倾轧反映期，倾轧反映的产生，重要是由危险界面坏死组织细胞崩溃导致成活组织细胞的危险反映，这一反映过程往往是混合性的多方位的发病。重要发病有三:其一，危险界面坏死细胞的崩溃 ；其二，危险界面成活组织细胞的再生反映 ；其三，危险界面微生物的习染。组织细胞的崩溃在危险界面产生细胞液化反映，除导致炎性反映表，更沉要的是细胞液化物质积留，持续加沉伤区组织危险。与此同时，危险界面区的残留活组织进行自身固有的再生反映，在其再生反映时，细胞崩溃组织则又成为细胞再生环境的粉碎物质，从而导致严沉的炎性危险。由于以上两种发病的交合，寄生在皮肤中的菌群则产生错乱，从而又导致伤区微生物的粉碎，进一步加沉伤区危险并时刻会导致全身性危险。这一发病过程称坏死组织倾轧反映危险，是烧伤部门发病的最后原发性危险。
二、病理学焦点
凭据烧伤的部门病理学变动，将烧伤危险后的病理学分为危险病理学和建复病理学及生理学两大焦点。危险病理学焦点重要指皮肤热危险后的病理危险状态学变动 ；建复病理学及生理学重要指皮肤在危险后自身建复的病理及生理学变动。
1. 危险病理状态学变动特点 皮肤的烧伤危险区由表入里分为热危险坏死层和热危险反映层。热危险坏死层重要由物理危险引起，热危险反映层重要由热危险后的自身化学物质反映引起。由于热危险后的发病学特点，使热化学反映层的组织逐步转化，形成进行性坏死层和炎性反映层，从而形成了烧伤危险的部门病理学特有状态学阐发，即皮肤烧伤除I度烧伤表，均可产生由表入里的三个区带的病理学危险。最表表的皮肤烧伤组织由于直接受热源危险导致坏死，已不成能新生，称为坏死带 ；坏死带基层其皮肤组织受间接热危险及热化学危险，重要阐发为由微循环进行性血栓形成引发的组织瘀滞和变性，呈濒死状态，称瘀滞带 ；瘀滞带基层的皮肤组织重要由部门热危险后和自身化学物质的危险导致炎性反映，重要阐发为组织水肿、充血、缺氧、渗出的可复性病理状态学变动，简称为充血带。
皮肤烧伤的这三个区带的病理危险变动是创伤危险中最复杂的部门病理学变动，三者之间的变动关系除随自身天然变动表，与所使用的医疗技术也有亲昵的关系。如使用的步骤对部门造成再一次危险，可使这三个区带的变动向恶性发展 ；如使用的步骤对部门创面没有危险，则是天然发展;如使用的步骤对坏死组织层下的组织有� ；ず鸵街巫饔�，则可使瘀滞带组织的进行性危险终场或逆转。固然烧伤表表的坏死层已是不成复性组织，但，若何处置该层坏死组织，也会影响到深层有成活能力的组织。如对坏死层任其天然，则因组织脱水和失去正常的皮肤弹力，对基层组织产生非生理性压力，可导致基层组织受压和微循环内的血液浓度增高，造成组织的压迫性缺血、缺氧，从而加沉基层组织的进行性坏死。若是对表表的坏死层组织再施以干燥、凝固结痂性医疗步骤，则可对坏死层下的瘀滞带组织和充血带组织造成致命性的危险，使烧伤危险层进一步加深，直至皮肤全层坏死。如对表表的坏死层使用松解或阻止对基层增长压力的步骤，则可使基层的组织产生可复性变动。
瘀滞带组织的转归，除受以上间接成分影响表，还可受直接成分的影响，如使用干燥脱水和蛋白质凝固的结痂步骤或浸渍步骤，均可加快其微循环的进行性血栓坏死。反之使用� ；ば曰蛞街涡圆街�，则有利于该组织的复原。
病理状态学危险特点如下图所示：
坏死带 瘀滞带.充血带
充血带组织:若是瘀滞带组织没有产生天然发病后的再次危险，则可能天然复原，但若是瘀滞带组织受到进一步的危险，其充血带也可因严沉的缺氧发展为坏死组织。
烧伤三个危险带之间没有显著的界限，其界面是“高山峻岭或丘陵江山状，绝不是大平原状”。
2. 建复病理及生理学变动特点 烧伤皮肤的建复病理状态学变动，是作者在钻研皮肤再生的过程中提出来的。由于，以往的钻研资料均以传统的医治技术为模式，无法相识烧伤的建复变动，也正像Jeckson讲的：“从事烧伤医疗钻研几十年，从来没有见过烧伤创面是若何愈合的，不是被痂皮和厚厚的纱布遮蔽，就是直接见到肉芽组织，或因手术切除而见不到烧伤组织等……”。这揭示了由于临床上仅有表科手术切除植皮技术，而没有烧伤建复医疗技术。1998年，美国驰名的烧伤表科专家，全美烧伤学会主席Dr.Deitch称：“烧伤表科医生仅知路用手术刀若何切皮植皮，尚不知路若何长皮”。这些专家们一语路破了烧伤建复学的沉要性。
烧伤坏死组织在伤区倾轧排除或分离后，伤区存在着残留的皮肤组织或信息组织（指皮下组织中的与真皮和表皮有关的同源组织细胞）。烧伤的建复病理学变动则从此起头。
浅Ⅱ度烧伤：无论何种医治步骤，因表皮组织尚部门存在，其创面建复仅产生在表皮组织，而表皮组织的特点又是由基虚实胞层逐层变动而形成。所以浅Ⅱ度烧伤的建复变动，如无另表的危险，则是天然的皮肤自身生理建复过程，不会留下瘢痕。
深Ⅱ度烧伤:：部门或大部门真皮组织坏死。其建复变动则因使用医治步骤的分歧而建复的病理变动亦分歧。若是选取结痂疗法，坏死组织结痂，坏死组织与基层的成活组织产生倾轧反映而产生白细胞浸润带，若痂下未产生化脓性病变，残存的真皮组织中的上皮细胞可沿痂下白细胞浸润带成长，覆盖创面，其真皮胶原纤维组织及血管组织也只有在其下杂乱无章地成长，痂皮脱落后，创面被上皮封关，形成瘢痕愈合，产生病理性封关 ；若痂下化脓，因化脓进一步危险创面，可使深Ⅱ度创面变为Ⅲ度创面，使全厚皮坏死，形成肉芽创面，即便有机遇通过植皮封关，也会造成永远性病理愈合。若是烧伤创面的处置对坏死层进行无危险性地排除，最大限度地保留皮肤残存组织，在此基础上，创造一个皮肤残存组织的生理环境，其残存皮肤组织在生理的环境前提下天然建复，就可向生理性愈合的方向发展，将可获得生理性的无瘢痕愈合 ；若在此前提下补充组织生理再生建复的调控步骤、环境或物质，则可确保深Ⅱ度烧伤实现无疤痕的生理性愈合，复原皮肤的全貌。
Ⅲ度烧伤:：Ⅲ度烧伤指皮肤的全厚皮坏死，其危险坏死层达真皮下的组织。这肯界说是凭据皮肤烧伤这一概想而确定。对于皮肤概想简直定，目前国内表无论组织学还是解剖学以及细胞学均一致认定，皮肤是由从表胚层来的表皮和从中胚层来的真皮组成的。全厚皮的概想指的是真皮和表皮合在一路的概想。但由于真皮基层与皮下组织间的结合部。并非一平面，而是“高山峻岭或丘陵江山”状的区带，所以将全厚皮的概想扩大到皮下组织表表层。也就是说，热危险达皮下组织表表层的危险为全厚皮危险，即定为Ⅲ度烧伤。皮下组织及肌肉组织层的烧伤已超出皮肤的概想，不应再将其与皮肤概想混在一路。其诊断概想应明确为产生在何种组织上的烧伤，就诊断为何种组织烧伤，如皮下组织部门或大部门烧伤，则应称皮下组织烧伤 ；如皮下组织全数烧伤坏死及肌肉，应称为肌肉组织烧伤 ；如肌肉组织全数烧伤坏死及骨组织，应称为骨组织烧伤。也正像电击伤的诊断概想一样，电火花烧伤是通常的皮肤烧伤，而电击伤则是蕴含皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织和电流通过区的组织烧伤，不能单一地下烧伤的诊断。为便于习惯性的理解和把握，笔者曾将Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度浅、Ⅲ度深。Ⅲ度深指的是皮下组织以下的非皮肤烧伤，固然概想没有一次到位，但已明确地将皮肤烧伤与非皮肤烧伤进行了界定。
Ⅲ度烧伤的病理建复学特点重要表此刻肉芽组织的建复。因皮肤全层坏死，皮下组织中已没有可封关创面的上皮组织。所以传统的病理建复定论是：若是创面直径在2cm左右，靠得住创缘上皮组织封关创面而天然愈合，较大的烧伤创面只能靠表科植皮封关创面愈合。作者的钻研证实，Ⅲ度创面也可达到直接的病理或生理愈合。
其愈合基础组织，起源于残留于脂肪组织中的汗腺排泄性上皮细胞、皮下脂肪组织中的纤维隔组织、皮下组织中的血管组织等（有关的钻研资料将通过此蓝皮书陆续颁布）。
三、医治学焦点
烧伤医治学是针对烧伤综合发病而行医治的医学的总称。本卷沉点介绍烧伤部门的医治学焦点，并着沉进行结论性论述。国际上对皮肤烧伤的部门医治步骤综合综合起来有两类技术，即按对烧伤创面的处置环境划分，一类是以维持创面脱水干燥为准则 ；一类是以维持创面生理湿润为准则 ；按对烧伤残存组织的建复医治可划分为病理性建复和生理性建复。具体到临床医疗技术的使用上，则需凭据烧伤创面的深度选择烧伤医疗技术：对于浅度烧伤只有减轻病人疼痛，预防进一步危险，无论何种医疗技术城市产生较梦想的疗效 ；但针对深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤的医治步骤的选择，则必须加以规范，因这两种烧伤的病理性愈合均可造成残废和给病人带来平生疾苦�５�，由于世界文化的差距及医学界的流派意识，目前国际上对深度烧伤的医治，重要有手术表科植皮技术和守旧建复技术两种。手术表科植皮技术的代表技术是以美国在20世纪３０年代起头缔造的烧伤皮肤切除再行植皮（各类自体皮）封关创面的创伤表科技术，是西方医学的主流，至今仍在列国的医院内使用。另一种则是徐荣祥于20世纪末期起头缔造的以无危险性液化方式排除烧伤坏死组织，而后创造残存成活组织的生理建复环境，建复或再生皮肤和复原危险皮肤的烧伤湿性医疗技术 ；该技术至今已被48个国度成功地引进使用，逐步成为东方医学世界的主流。现就以上两种临床主流医疗技术进行焦点性论述。
1. 表科手术切除植皮技术的医治学理论焦点 表科手术切除植皮技术（简称“表切植皮术”）是源于面对系列的烧伤发病均未获得有效医治技术的前提下产生的。其理论基础是在深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤，因最终的了局将发展为全厚皮坏死，且在发展的过程中产生习染、炎症等系列并发症和危及病人的性命安全。出格是深Ⅱ度烧伤瘀滞带组织进行性坏死，其发病过程复杂而又时刻面对危险，以及以为全厚皮坏身后创面不成能天然愈合等临床医治问题，所以决定采取将烧伤变为刀伤的创伤转换步骤，而后再医治创伤，提高烧伤病人的生计率，即把烧伤皮肤全数连同皮下组织切除，报答地创造一个肌肉层刀伤创面，再利用各类自体皮移植在肌肉层的刀伤创面上，封关创面，达到医治烧伤的主张。无论是从医治学理论还是从临床医治了局，该项技术的主张很明确，即援救烧伤病人之性命 ；是一种在面对烧伤发病束手无策的情况下的不得已的法子。从学术的角度讲，此项技术是单纯的表科医治学技术，与皮肤烧伤医治学无关。也就像表科技术医治胃溃疡所进行的手术医治一样，将溃疡部门连同胃的没有溃疡部位大部门切除，达到医治胃溃疡的主张一样，从内容上没有医治烧伤自身，所以该项技术不是医治皮肤烧伤的技术，而是医治肌肉烧伤的表科技术。
2. 烧伤湿性医疗技术的医治学理论焦点 烧伤湿性医疗技术（简称“湿性再生术”）是针对烧伤的一系列发病而钻研出的临床医疗技术，涉及对烧伤物理性、化学性和组织倾轧性及生理再生建复的各个环节。重要的医治学焦点有以下几个方面：
① 以对受损神经末梢的微观� ；ぜ敖獬姑⒚【仿挝街谓沟�，减轻和解除烧伤疼痛 ；
② 以专门研造的框架剂型药物在创面上的温化，吸收残留在创面上的余热，阻止或解除持续的物理性热危险 ；
③ 以无危险性的液化方式，在残存成活组织再生反映之时，排除坏死层皮肤 ；
④ 以创造创面的生理湿润环境，保险残存皮肤组织向生理方向建复 ；
⑤ 以适应组织学再生方式，实显熹皮肤的再生 ；
⑥ 以创面实时自动引流方式等节造创面的细菌浓度，预防和节造细菌习染 ；
⑦ 以综合性药效成分，对烧伤创面的生理性建复进行调控。
烧伤湿性医疗技术是在面对“表切植皮技术”对烧伤医治束手无策的情况下钻研出来的，该项技术根基实现了烧伤的医治，是目前皮肤烧伤的主流医疗技术。但对于肌肉层烧伤则不是梦想的医疗技术，仅用于对坏死组织的液化排除和对创面肉芽组织的再生，因目前尚不能在肌肉层里再生出新皮肤。不外，对直径在20cm以内的肌肉层烧伤创面，也可达到通过创缘皮肤组织横向移行再生覆盖治愈创面的成效。对电击伤及部门骨烧伤在表科有关技术的共同下，也有较梦想的疗效（有关钻研资料附后）。烧伤湿性医疗技术使较大创面的肌肉层烧伤获得天然愈合，也是医学上的一大突破。
(徐荣祥)