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第九节 烧伤护理纪录单书写要求
作者：徐荣祥 出版社：中国科学技术出版社 刊行日期：2009年7月【护理纪录特点】
1做好护理纪录
整体护理方式中护理纪录选取方式，即问题(Problem)+措施(Interventions)+了局(Object)�；だ砑吐甲荚颍孩僖曰だ矸ㄊ轿蚣�；②反映护理的全过程及动态变动；③内容具体、真实、实时、齐全、连贯。
2评价护理指标
（1）指标实现的水平①达标；②根基达标；⑧未达标。
（2）评价护理打算①网络的资料是否正确；②护理诊断或护理问题是否正确；③护理措施是否适当，执行是否有效；④病人是否乐于接受、积极共同；⑤病情是否有所扭转或出现新问题。
（3）评价的了局①持续。问题未解决，措施合适，则持续执行；②订正。诊断依然存在，须订正护理预期指标和措施；③终场。问题已解决，指标、措施均终场；④排除或确定。对可能性问题，进行排除或确定。
（4）评价的方式①自我评价(主观评价)。分管护士自己对自己执行护理法式的情况进行的评价；②客观评价�；な砍ざ曰な恐葱谢だ矸ㄊ降钠兰�。
3病情纪录沉要性
对烧伤病人尤其是大面积烧伤危沉病人，进行详细的观察，做具体的病情纪录，这在整个医治过程中，占有极其沉要的职位。由于护士每时每刻都守护在病人床旁，具体、实时地纪录病情、用药及医治情况，因而这是很沉要的医治参考资料。以往只注沉烧伤专科疾病，忽视整体评估，个别护理措施不足成效评价。
【护理纪录步骤】
1护理纪录要求
（1）通常烧伤护理纪录要求①内容真实、具体、眉栏项目齐全；②说话扼要简要、正确；③书写明显、不轻易涂改，纪录出入量尺度统一；②初次护理纪录应于当班实现，出院时有幼结。
（2）通常烧伤患者新入院时应纪录入院功夫、性命体征、入科方式、主诉、症状、体征重要病情等，重要医治准则、措置情况、护理级别、饮食。
（3）护理级别纪录次数要求出格护理病人设特护单随时纪录；Ⅰ级护理病人1～2幼时纪录一次；Ⅱ级护理病人3～4幼时纪录一次；Ⅲ级护理病人12～24幼时纪录一次。如遇病情变动或有特殊查抄医治、饮食品种扭转随时纪录。把稳评估时相应功夫栏内应纪录性命体征。
（4）危沉烧伤病人缜密观察并纪录尿量、脉搏、呼吸、体温及心灵状态和医治用药后产生的变动等等。要正确纪录每一单元功夫内的病情动态变动，功夫具体到分钟，纪录内容蕴含病人主诉、症状、体征、处治措施和成效，以及特殊查抄、医治，护理措施等。通常来讲，危沉烧伤护理纪录除纪录病情、生理状态、思想活动、食欲、大幼便、创面变动表，还要纪录医治及各类检验的了局。
（5）另表特殊查抄（与烧伤归并症诊断有直接援手的）要纪录。
2护理措施及成效评价
准则上是有护理措施就得有成果评价。
（1）护理措施就是护士依照烧伤护理通例要求，为烧伤病人采取的有助于减轻疾苦，援手烧伤疾病复原的有效措施。例如按时涂MEBO、翻身，推拿受压皮肤，预防褥疮产生。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。头高位有利于病人脑水肿复原（通常病人）15°～30°。平卧位合用于沉症烧伤或昏倒病人。下肢烧伤抬高30°～40°等。发热病人物理降温均属于护理措施。
（2）出入液量纪录正常人每天液体摄入量与排出量维持动态平衡。当大面积烧伤休克，归并有心脏、肾脏、肝职能不全等，需纪录病人昼夜摄入和排出液量，使之成为相识病情、协助诊断、决定医治规划的沉要凭据。因而护士必须实时正确地做好这项工作。
（3）纪录内容与要求①逐日摄入量蕴含逐日饮水量、输液量、输血量，纪录要正确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食品应纪录其单元数量，如馒头两个，米饭一碗50g等；②逐日排出量蕴含粪便和尿量。对尿失禁的病人，应赐与接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可纪录每次尿量，24幼时计总量。此表对其他排出液，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗出液、创面液化物及创面引流液等，也应作为排出量加以丈量和纪录。
（4）纪录步骤严格依照医嘱执行。步骤有三种：①通常情况下，夜班护士按规按功夫总结24幼时的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；②大面积烧伤渗出期 48幼时内每8幼时总结1次出入量，其中蕴含输入的晶体、胶体及水分和排出的尿量、创面引流量、呕吐量、大便量、胃肠减压排液量等；③大面积烧伤渗出期48幼时后，逐日总结出入量两次，一次为早7点至晚7点的12幼时，另一次为早7点至次日早7点的24幼时；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的推算步骤，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液，而其等渗液的浓度为125%，因而，在总结推算晶、胶、水量时，不能按5%的浓度推算碳酸氢钠的量，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。
（5）护理纪录单存在的问题①病情纪录太单一，只有烧伤主诉，无症状，无体征等，自动询问病人太少；②护士对主观与客观判断有混合。若是病人是主观感触，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录，护士只描述创面疼痛，无水平，并且不加评估；③液化期创面引流物几多未描述；④出入量纪录不正确，只纪录输液量，未纪录饮食量；⑤病情纪录不真实，统一疾病病人，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变动时，用药处置找不到与诊断有关的内容。
【当苦衷项】
有针对性地纪录病人自觉症状、感情、生理、饮食、睡眠、大幼便情况。
纪录病情变动症状、体征。此项纪录体现与护理有关的身段评估内容。例如：烧伤归并心职能不全病人，医生查体沉点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等，用以观察病情是否转归。
纪录化验查抄的阳性了局，以便观察病情。不要求写主观分析内容。
护理操作的内容应纪录操作功夫，关键的步骤等。
一时给药应纪录药名、剂量、服药后病人反映，从而能体现护理法式的连贯性。
病人有症状时医生未赐与处置定见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要纪录医生的全名嘱观察的内容。
记你所做的事、做你所写的，没有做的不能纪录。纪录的内容，可作为司法凭据来举证，以�；せな康暮戏ㄈɡ�。